7.1. Злокачественные опухоли печени

А. Первичные злокачественные опухоли печени

Эпидемиология. Первичные злокачественные опухоли печени составляют приблизительно 0,7% от всех опухолей (в некоторых регионах Южной Африки и в Азии гепатомы составляют 50% всех карцином). У мужчин 90%, а у женщин - только 40% всех первичных опухолей печени - злокачественные. В Украине заболеваемость на рак печени низкая. Среди всех злокачественных заболеваний рак печени составляет 1-2 %. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3:1).

Этиология. Значительную роль в развития первичного рака печени играют следующие факторы:

· хронический вирусный гепатит B (80% пациентов с гепатомой). Риск возникновения печеночно-клеточного рака у носителей вируса возрастает в 200 раз. У мужчин - носителей он выше на 50%;

· цирроз печени (в особенности крупно-узловая форма) найден приблизительно у 60-90% больных гепатомой;

· гемохроматоз (избыточное удержание в организме железа);

· шистосомоз и другие паразитарные заболевания;

· канцерогены:

u промышленные продукты - полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводные растворители (например, тетрахлористый углерод, нитрозамины); органические пестициды, содержащие хлор;

u органические соединения (например, афлатоксины, которые содержатся в пищевых продуктах, например, арахисе).

Патологическая анатомия. Гистологически различают:

· Гепатоцеллюлярный рак (злокачественная гепатома) - возникает из печеночных клеток. Среди опухолей печени случается чаще всего. Развивается в виде одного, реже нескольких, опухолеподобных образований. Характерен местный инвазивный рост, в особенности, часто опухоль прорастает в диафрагму. Отдаленные метастазы чаще всего проявляют в легких (до 45% случаев).

· Холангиоцеллюлярный рак - возникает из клеток эпителия желчных протоков, составляет от 5 до 30% всех первичных злокачественных опухолей печени. Плотная опухоль сероватого цвета. Чаще всего развивается в веку от 60 до 70 лет. Метастазы в регионарные лимфатические узлы или в другие отделы печени.

· Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома) возникает из веретенообразных клеток, которые выстилают просвет внутрипеченочных сосудов. Редчайшая сосудистая опухоль (составляет 2% злокачественных новообразований печени), одна из самых злокачественных опухолей печени. Чаще всего ангиосаркома возникает у мужчин (в 85% случаев). Для ангиосаркомы характерно распространение в селезенку (в 80% случаев) и отдаленные метастазы в легкие (в 60% случаев).

Классификация раков печени

(код МКБ - О С22) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).

Касается только первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

Т_x - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ - первичная опухоль не определяется

Т₁ - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии у сосуда

Т₂ - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией у сосуда, или

многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей до 2 см в наибольшем измерении

без инвазии у сосуда, или солитарная опухоль свыше 2 см в наибольшем измерении

без инвазии у сосуда

Т₃ - солитарная опухоль свыше 2 см в наибольшем измерении с инвазией у сосуда,

или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей до 2 см в наибольшем

измерении с инвазией у сосуда, или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей, любая из них размером свыше 2 см в наибольшем измерении с/или без инвазии у сосуда

Т₄ - многочисленные опухоли большее, чем в одной частице печени, или опухоль(и),

которая поражает основную ветвь обратной или печеночной вены, или опухоль(и),

которая непосредственно распространяется на сопредельные органы, кроме желчного пузыря, или опухоль(и) с перфорацией висцеральной брюшины

N - регионарные лимфатические узлы.

N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

М_x - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ - отдаленные метастазы не определяются

М₁ - имеются отдаленные метастазы

Клиника. Начало заболевания протекает скрыто. Клиническая симптоматика проявляется при развитом раковом процессе:

· гепатомегалия (в 88% случаев);

· тупые ноющие боли в подреберье справа;

· общее недомогание;

· лихорадка с повышением температуры;

· потеря веса (85%);

· болезненное, при пальпации, опухолевидное образование в брюшной полости (50%);

· признаки печеночной недостаточности (60%);

· желтуха (на поздних стадиях);

· асцит (50%);

· внутрибрюшное кровотечение, которое сопровождается геморрагическим шоком (возникает у 10-15% пациентов);

· возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга), что связано с секрецией опухолевыми клетками гормонообразных веществ.

Диагностика. Диагноз рака печени устанавливается с помощью приведенных исследовательских приемов.

· Анамнез, клинические симптомы (следует принимать во внимание метастатическое поражение печени, что наблюдается значительно чаще).

· Физикальное обследование (осмотр, пальпация).

· Лабораторные исследования - возможные отклонения в функциональных пробах печени. У 70-90% больных раком печени в крови повышенное содержание АФП (?-фетопротеина). Для ранней диагностики заболевания пациентам группы риска желателен скрининг АФП.

· Инструментальные исследовательские приемы. С помощью УЗД, КТ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз можно установить в 90% случаев. Минимальный размер диагностируемой опухоли - 1 см .

Лечение.

· Оперативное лечение в настоящий момент является радикальным единственным методом лечения рака печени и обязательно включает в себя биопсию опухоли. Установить операбельность опухоли возможно только после выполнения лапаротомии.

u Современный хирургический подход к проблеме это выполнения гепатэктомии с алотрансплантацией печени.

u При ограниченном поражении печени возможна резекция части печени ( гемигепатэктомия) или сегментарная резекция.

Частота операционной летальности составляет более 20%, а у пациентов с сопутствующим циррозом печени может достигать 60%.

· Химиотерапия дает временное улучшение у 20-25% больных. Химиотерапевтические препараты, введенные внутривенно, практически не дают эффекта. Селективное введение препаратов в печеночную артерию или пупочную вену дает лучшие результаты. Применяют 5-ФУ, доксорубицин, митомицин.

· Лучевая терапия практически не применяется.

Прогноз.

· При операбельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет три года. Пятилетнее выживание у таких больных достигает 20%.

· При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после установления диагноза составляет 4 месяца.

 Б. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Метастатические опухоли печени встречаются намного чаще, чем первичные (50:1). После регионарных лимфатических узлов печень занимает второе место по поражаемости метастазами первичных опухолей всех органов брюшной полости. Опухоли толстой кишки более чем в 2/3 случаев, а опухоли забрюшинной локализации в половине случаев метастазируют в печень. В целом, более 1/3 опухолей самой разной локализации поражает печень гематогенным путем.

Диагностика. Для уточнения диагноза и степени распространение метастазов наиболее частое применяют:

· УЗД, КТ, МРТ.

· Лучевые методы диагностики повышают выявляемость метастазов.

· Лабораторные исследования. Биохимические пробы остаются нормальными более чем у 65% больных с метастазами в печень (на субклинической стадии болезни). Повышение уровня ACT или щелочной фосфатазы находят лишь у 50-65% больных. Исследование крови на карциноэмбриональный Аг помогает обнаружить метастатическое поражение печени при колоректальных раках.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от типа и локализации первичной опухоли.

· Хирургические методы лечения:

u Оперативное удаление - наиболее эффективный метод лечения метастазов печени. Приблизительно четвертая часть печеночных метастазов одиночные. В 5% случаев метастазы потенциально операбельные. Операция показана при поражении только одной части печени и при отсутствии признаков внепеченочных метастазов. Частота 5-годичного послеоперационного выживания составляет приблизительно 20-30%. Оперативная летальность в этой группе больных меньше 6%, так что риск выполнения операции целиком допустим.

u Перевязка печеночной артерии приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, но этот эффект временный.

u Последние года широко внедряется метод криодеструкции поверхностных печеночных метастазов в комплексном лечении злокачественных опухолей.

· Химиотерапия. Парентеральное введение 5-ФУ дает терапевтический эффект в 9-33% случаев, а средняя продолжительность жизни при этом составляет 30-60 недель (под терапевтическим эффектом понимается состояние, если происходит уменьшение размеров существующей опухоли на 50%, а на протяжении 1-2 месяцев новые опухоли не возникают). При введении в печеночную артерию 5-ФУ отмечают более выраженный терапевтический эффект, но средняя продолжительность жизни пациентов увеличивается незначительно.

· Лучевая терапия применяется в качестве паллиативного метода лечения.