home   |   А-Я   |   A-Z   |   меню


Прогноз неизлечимых случаев и отказ от лечения

Прогноз, опережающий обследование, для многих врачей был решающим моментом, важность которого современному человеку трудно понять. Он мог побудить врача принять радикальное решение, а именно — не лечить безнадежного больного.

Это может шокировать наших современников, но в античной медицине подобное решение не было чем-то исключительным. В Египте это тоже было принято. В египетских медицинских трудах схема изложения болезни состояла из трех частей: семиотика, прогноз, лечение. В части о прогнозе сразу указывается, должен ли врач лечить больного вообще. В греческой медицине ситуация иная. Хотя книдские нозологические трактаты имеют аналогии с египетской схемой, часть о прогнозе не содержит указаний по вопросу, лечить или нет. Есть лишь два исключения. Одно касается заболевания легкого, после описания симптомов которого мы читаем следующий прогноз:

«В этом случае, если выпадают волосы и голова становится лысой, и если когда он плюет на угли, слизистые массы издают сильный запах, предскажите, что он скоро умрет… В этом случае не лечите больного».

Другое исключение касается женской болезни — образования кисты: «По возможности не лечить такой случай, а если лечишь, предупредить». В остальных случаях лечение показано, даже если болезнь называется «смертельной». Повторяем, что в книдских нозологических трактатах запрещение лечить является исключительным; это контрастирует с правилами египетской медицины.

А вот в «Гиппократовом сборнике» есть свидетельства такой практики: они бросают тень на греческого врача. В случае ранений врач-гиппократик, дающий здравомысленные рекомендации, которые вполне одобрили бы даже современные врачи, советует, однако, не вмешиваться, если раненый без сознания. Какая жестокая несправедливость к несчастному, единственная вина которого заключается в том, что он без сознания и не может помочь врачу!

Справедливости ради отметим, что даже в эпоху Гиппократа раздавались голоса, протестующие против такой практики. Врачей упрекали за то, что они «лечат именно те болезни, которые пройдут сами по себе, тогда как теми, которые требуют большой помощи, они себя не утруждают». «Правда, эти упреки, по всей видимости, продиктованы не столько заботой о защите прав больного, сколько недовольством плохими результатами лечения и желанием доказать, что медицина не является наукой. «Если бы искусство действительно существовало, — заявляют эти спорщики, — тогда нужно было бы лечить все болезни без исключения».

Удивительно, с какой горячностью автор-гиппократик защищается от нападок. Он напрямик обвиняет противников в невежестве и безумии: «Требовать, чтобы искусство имело силу в областях, находящихся за пределами искусства, или природа — в областях, находящихся вне природы, это значит обладать такой невежественностью, которая больше смахивает на безумие, чем на отсутствие знаний».

Постараемся же понять побудительный мотив этого резкого памфлета, направленного против тех, кто сегодня нам кажется правым. Для автора это был вопрос жизни или смерти… медицины! По его мнению, запрещение лечить неизлечимые случаи вытекает из самого определения медицинского искусства:

«Я намереваюсь определить, — говорит он в начале трактата, — то, что, по моему мнению, является медициной. Это значит полностью избавлять больных от их страданий или смягчать силу болезни и не лечить больных, которые побеждены болезнью».

Это определение не лишено величия и тонкости в первой части, где автор думает о больном и делает различие между полным и относительным выздоровлением, но выводы нас шокируют.

Античный автор не был одинок в своей позиции. Платон в «Государстве» следует этому положению и дает ему более широкое толкование. Сравнивая хорошего лоцмана и хорошего врача, он дает понять, что отказ предпринимать невозможное характерен для всех искусств:

«Люди, сведущие в искусстве, например, выдающийся лоцман или врач, умеют отличать в своем искусстве возможное и невозможное и берутся за возможное, но оставляют невозможное».

В эллинистическую эпоху этого же мнения придерживался один из самых знаменитых врачей того времени — Герофил. Когда у него спросили, как он определяет превосходного врача, он ответил: «Тот, кто способен различать возможное и невозможное».

В римскую эпоху Гален повторяет те же слова: не следует лечить больных, побежденных болезнями. Этот запрет естественным образом согласуется с выработанными теоретическими постулатами, которые покажутся странными для современного ума. Тогда были убеждены, что медицинское искусство полностью разработано, прогресс исключался, поле деятельности врача было как бы ограничено раз и навсегда. Область неизлечимого, будучи вне искусства, становится как бы табу, оправданным во имя разума. Нужно ли видеть в подобном рационализме отголоски той веры, согласно которой больной обречен божеством? Трудно судить, когда контексты и побудительные мотивы поступков столь различны.

Во всяком случае, это табу существовало, хотя иногда связывало руки мыслящему специалисту. Один из крупных врачей-авторов «Гиппократова сборника» испытывает необходимость оправдаться, ссылаясь на больных, которых невправленный вывих назад тазобедренного сустава сделал калеками:

«Такие случаи, скажете вы, находятся вне компетенции медицины, зачем же тогда знать заболевания, которые не подлежат излечению? Но так рассуждать нельзя. Сам факт их знания принадлежит к области размышления, так как их невозможно отделить от других. Ибо в случае излечимых заболеваний мы должны сделать так, чтобы они не стали неизлечимыми, зная лучший путь помешать им перейти в категорию неизлечимых; что касается неизлечимых, их нужно знать, чтобы не принести бесполезный вред».

Таким образом, позиция врачей-гиппократиков относительно излечимого и неизлечимого могла меняться. Не все разделяли теоретические требования автора «Искусства». Некоторые верили в возможность прогресса в медицине, иные не обременяли себя теорией. Были примеры того, что в безнадежных случаях врач видел наилучшую возможность проявить смелость в лечении:

«Именно в самых опасных (для больного) болезнях нужно рисковать (в лечении), так как, если добьешься успеха, вернешь здоровье, а если потерпишь неудачу, исход будет таким, каким и должен был быть».

Вероятно, этот смельчак прослыл отчаянным человеком в глазах ученых теоретиков, которые умели так хорошо отличать излечимое от неизлечимого.

На практике, в решающий момент врач оказывался перед трудной дилеммой. Автор «Переломов» часто приводит примеры открытых переломов тазобедренной или плечевой кости и говорит, что очень мало пострадавших выжило: «Нужно по возможности избегать таких случаев, если есть достойная отговорка. Шансы на выздоровление малы, тогда как опасности многочисленны. Если не произвести вправление, можно прослыть невежественным в искусстве; а если произвести, можно привести пострадавшего ближе к смерти, чем к выздоровлению».

Ужасный момент для врача: он вышел на сцену для невыполнимой роли, вступил в бесполезную борьбу и должен подготовить красивый выход, достойное отступление. В одно мгновение после первого прогноза он должен оценить собственную ситуацию. Может он уйти или нет, не повредив своей репутации? Мы видим шаткость положения крупного врача античности — общественного деятеля, пленника мнения публики, требовательной, невежественной и непостоянной. Общественное мнение может создать и разрушить репутацию, предъявив врачу самое тяжкое обвинение: «Он не знает искусства!» Нет ничего удивительного в том, что Платон в «Горгии» изобразил врача, представшего перед судом детей, которые предпочли ему повара.

Парадокс в том, что во времена, когда ответственность врача не была регламентирована законом, когда профессиональная ошибка не наказывалась, над профессионалом довлела сильная и совершенно иррациональная общественная цензура. Чтобы избежать осуждения, врач должен иногда схитрить и решиться на «красивое бегство», столь мало театральное, столь мало соответствующее героическому идеалу! Врач как бы бежит с ноля боя, бросив оружие.

Однако такой поступок оправдывается высшими идеалами, и именно в нем проявляется истинное величие врача. Если автор «Переломов» решает в определенных случаях не приступать к лечению, то, в конечном счете, не столько из-за репутации, сколько из-за заботы о больном. Своим вмешательством он рискует «привести пострадавшего ближе к смерти, чем к выздоровлению». Это противоречит этике, которая в наши дни продолжает быть гордостью врача-гиппократика, этике, конечной целью которой является не репутация врача, не Искусство, а благо больного.


Быстрота прогноза; прогноз на расстоянии | Гиппократ | ВРАЧ И БОЛЬНОЙ