Амбулаторное посещение врача в будущем

Кажется, что каждую неделю появляется какой-нибудь очередной материал с броским заголовком на тему: кто вас примет (смартфон, робот, аватар, алгоритм или доктор Siri), чтобы оказать медицинскую помощь, и как вас будут осматривать – через мобильный телефон, смартфон, по скайпу (рис. 9.2)^{23, 36–49}. Fast Company опубликовала статью под заголовком «Могут ли сети электронных пациентов стать супердокторами будущего?» (Could ePatient Networks Become the Superdoctors of the Future?) с такими словами: «Мысль о том, чтобы посетить кабинет врача, будет такой же нелепой, как мысль пойти в видеосалон»⁵⁰. Это может показаться чересчур смелым заявлением, но они правы. Физические посещения врачей уходят в прошлое. Cisco провела опрос свыше 1500 американцев и обнаружила, что 70 % предпочитают виртуальные, а не физические обращения к своим врачам⁵¹. Это не очень удивительно, учитывая, что в среднем повторный визит к врачу в США длится семь минут, и это после часового в среднем ожидания перед тем, как вас примут и осмотрят. Или не осмотрят, потому что врач по большей части смотрит на клавиатуру и что-то печатает в электронной истории болезни.

Страховщики идут впереди всех в расширении этих услуг^{37, 52–54}. Health Partners, медицинская страховая компания из Миннесоты, провела исследование виртуальных обращений на базе своей платформы Virtuwell в Интернете. Оказалось, что люди не только часто предпочитают виртуальные обращения, но они также снизили на $88 средние затраты в сравнении с традиционными визитами к врачу, что, вероятно, связано с увеличением эффективности и уменьшением количества дополнительных анализов³⁷. Ученые из Питтсбургского университета сравнили свыше 8000 электронных обращений (Anywhere Care) и посещений врачебных кабинетов и также обнаружили, что виртуальные контакты дешевле, без снижения качества по ключевым показателям, таким как неправильный диагноз, и значительно популярнее среди пациентов. United Healthcare, одна из крупнейших частных страховых компаний, запустила NowClinic, чтобы предоставить гражданам мгновенный доступ к врачам для десятиминутного разговора по телефону или с использованием веб-камеры. Wellpoint управляет LiveHealthOnline, которая берет $49 за видеоконференцию с врачами. Kaiser Permanente уже несколько лет использует виртуальные обращения, по большей части это конфиденциальная электронная переписка и телефонные звонки, меньшую их часть составляют видео-встречи⁵⁵. Если говорить о 8000 врачей и 3,4 млн участников программы медицинского страхования Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, то количество виртуальных обращений выросло с 4,1 млн в 2008 г. до 10,5 млн в 2013 г., а к 2016 г., по прогнозу Kaiser, оно превысит количество физических посещений врачебных кабинетов^{55, 56}. Тем не менее, хотя и кажется, что число личных визитов не уменьшается, последние данные показывают происходящие изменения. Пациенты решительно предпочитают виртуальные обращения, в то время как «врачи медленно интегрируют новые технологии в свою практику и многие очень недоверчиво относятся к движению в этом направлении»⁵⁵.

Есть много новых компаний, предлагающих безотлагательные виртуальные обращения⁵⁷, включая Doctor on Demand, MD Live, American Well, Ringadoc, Teladoc, Health Magic, MedLion, InteractiveMD и First Opinion58–75. Трудно не заметить такие рекламные объявления: «За $69 сертифицированный дерматолог осмотрит вашу сыпь, от вас требуется только держать в руке смартфон» (от Dermatologist On Call), или «За $49 вас прямо сейчас примет врач – онлайн» (от American Well). Некоторые предлагают консультации только по телефону или через СМС-сообщения; некоторые из упомянутых компаний предлагают конфиденциальные видеовстречи. First Opinion предлагает услуги только через СМС-сообщения, при которых пользователь остается анонимным в обход требований Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности (Health Insurance Portability and Accountability Act)⁶⁸. После первой консультации можно оформить подписку за $9 в месяц с гарантией, что в дальнейшем с вами будет связываться тот же доктор. Google Helpouts – это защищенные видеовстречи, которые полностью соответствуют требованиям Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности; эту программу взяла на вооружение One Medical Group, очень прогрессивная, специализированная медицинская организация из Сан-Франциско, которая получила инвестиции в размере $40 млн от Google^76–78. Есть и другие очень интересные предложения по виртуальным видеопосещениям врачей, включая Verizon и клинику Мейо (Mayo Clinic)^79–83. Последняя предлагает их через недавно созданную компанию мобильной связи под названием Better, которая связывает пользователя с фельдшером из клиники Мейо и берет $50 в месяц с одного домохозяйства за неограниченный доступ^79–83. Интернет-сайт клиники преподносит это как «личного помощника в вопросах здоровья» и услуги среднего медперсонала в любой момент.

Teladoc, один из крупнейших провайдеров амбулаторных медицинских услуг по телефону, сообщил о предоставлении 120 000 консультаций в 2014 г. Компания берет $38 за визит, работает круглосуточно и без выходных. Три наиболее частые причины обращений включали острое респираторное заболевание, проблемы с мочеиспускательным каналом и кожные проблемы. В целом стоимость видеообращения в большинство из этих служб составляет около $40, и длится оно от 15 до 20 минут. Это заслуживает внимания, так как при физическом посещении врача сумма, выплачиваемая пациентом из своего кармана в случае софинансирования, обходится примерно во столько же. Но здесь круглосуточный доступ, ждать не нужно вообще, и это очень просто – достаточно связаться по смартфону с врачом^{51, 84а}. В некотором смысле это можно сравнить с Uber-такси, поскольку мы получаем услугу по требованию через наши смартфоны.

На самом деле две компании теперь уже запустили настоящий эквивалент Uber для звонков по медицинским вопросам из дома. В выбранных городах Medicast и Pager предлагают врачей по требованию круглосуточно и без выходных. Это подобно вызову такси через Uber или Lyft, но вместо информации о водителе и машине вы увидите на экране вашего смартфона фотографию врача, информацию о нем, а также время, которое ему потребуется, чтобы добраться до вашего дома. Неудивительно, что эти компании так напоминают Uber, ведь Pager запущена одним из основателей Uber-такси^84b.

Появились и киоски для обращения к врачам. Одна из разновидностей под названием Healthspot выглядит как гибрид блестящей футуристической телефонной будки и банкомата. Такие киоски появляются в универмагах типа Target. Сотрудник провожает клиента в будку для защищенного видеопосещения врача. Киоск оснащен рядом инструментов для проверки некоторых показателей, например кровяного давления. Ли Швамм, врач, сторонник «телемедицины», указал, что внедрение этой системы во многом напоминает историю с банкоматами. Развитие последних начиналось не очень уверенно в 1970-е гг., когда банкоматы дорого обходились производителям и были лидерами по убыткам для банков, к тому же эти устройства были весьма громоздкими и имели ограниченные возможности⁸⁵. Однако со временем они полностью интегрировались в глобальную банковскую систему и финансовые услуги и стали ориентированными на клиента. Теперь невозможно представить банк, который не предлагал бы полный набор услуг банкомата с доступом 24 часа в сутки семь дней в неделю где бы то ни было. Доктор Питер Энталл, медицинский директор American Well, сравнил новое явление телемедицины с банковскими услугами онлайн: «Пациентам нужно к этому привыкнуть, я помню время, когда мы беспокоились насчет электронных банковских операций, совершаемых дистанционно, но мы с этим справились»⁶¹. Теперь, конечно, большинство из нас пользуется банковскими услугами онлайн. Ему вторит Ранди Паркер, генеральный директор MDLive: «Через несколько лет ни один клиент даже не вспомнит, как это – не иметь связи со своими провайдерами посредством телемедицины»^86а. Прогнозы консалтинговой компании Deloitte подтверждают слова Паркера о том, что телемедицина очень быстро развивается. К концу 2014 г. примерно одно из шести обращений к врачам в США будет виртуальным, ожидается, что увеличение на более чем 100 млн виртуальных обращений потенциально сэкономит $5 млрд в сравнении с традиционными визитами^{86b, 86c}.

Неожиданный пример действенности телеконсультаций был продемонстрирован консультантами-генетиками. Было предпринято рандомизированное исследование 669 женщин, которые получили новые данные по мутациям своего гена BRCA, их распределили по очным или телефонным консультациям. Изучение полученной информации показало, что консультации по телефону не менее эффективны^{87, 88}. В США около 3000 консультантов-генетиков при населении в 330 млн человек, и, безусловно, это шаг в направлении преодоления огромного несоответствия предложения подобных квалифицированных услуг и растущего спроса на них.

Тем не менее существуют серьезные препятствия для широкомасштабного принятия телемедицины. Во-первых, это устаревшие законы штатов о врачебной практике, ограничивающие ее пределами штата, в котором была получена лицензия. Это напоминает конец XIX в., когда подобные ограничения стали реакцией на ничем не ограниченную медицинскую практику во время Гражданской войны! В результате такие законы не отражают никаких изменений, произошедших в подготовке врачей. Например, все врачи должны сдать экзамен на получение лицензии на ведение врачебной практики в США, а все медицинское образование и подготовка ведутся в соответствии с общенациональными стандартами, это означает, что лицензирование в штатах не имеет смысла^{89, 90}. Еще одно препятствие связано с законодательством штатов, требующим, чтобы пациент очно посетил врача перед тем, как будет разрешено виртуальное обращение. Поэтому для того, чтобы такие компании работали, нужно регистрировать врачей во всех 50 штатах или ограничивать их практику теми штатами, на работу в которых у врачей есть лицензии. Остается неясным, когда эти устаревшие законы штатов будут отменены. Но, по крайней мере, в 2014 г. бывший сенатор Том Дэшл сформировал группу под названием «Альянс для здравоохранения с использованием средств связи» (Alliance for Connected Care), чтобы решить вопрос о необходимости принятия федерального закона о телемедицине⁹¹. Основываясь на этом, Федерация медицинских комиссий штатов (Federation of State Medical Boards) недавно внесла проект закона о «создании условий для ускорения лицензирования врачей, занимающихся медициной в нескольких штатах»^92а. Этот закон известен как Договор между штатами о выдаче лицензий на ведение врачебной практики (Interstate Medical Licensure Compact); ожидается, что многие штаты примут его в 2015 г. и «объявят о крупной реформе в медицинском лицензировании»^92b.

Телемедицина определенно не решит всех проблем, стоящих перед медициной. Многие из моделей, которые используют провайдеры телемедицинских услуг, являются услугами за определенную плату и представляют собой продолжение того распространенного и порочного пути, которым идет американская медицина. Они обеспечивают фундамент для технологий, позволяющих достигать самых удаленных областей, где нет медицинского обслуживания. В то же время проблемы, связанные с покрытием расходов, и модель «медицина оптом» означают, что телемедицина совсем необязательно поможет нам продвинуться к системе здравоохранения, нацеленной на сохранение здоровья, обеспечить широкий доступ к качественному обслуживанию и избежать платежей за эпизодические консультации или лечение. Крупные работодатели в США приветствуют телемедицину. Многие возмещают расходы на такие консультации, и количество компаний, предлагающих доступ к ним, выросло с 12 % в 2012 г. до 17 % в 2013 г. Об оптимистических перспективах такого развития говорит доктор Закари Лэндман, главный врач DoctorBase. Лэндман рассказывает про своего деда, у которого в 1950 г. случился сердечный приступ; врач лечил его дома, и ему заплатили $3,5093. Лэндман пишет, что теперь мобильное здравоохранение позволяет врачам практиковать, как в 1950 г.: «Развитие мобильной медицины демократизировало основанное на мобильной связи защищенное общение по вопросам здоровья, позволяя любому врачу работать в команде, отправлять и получать сообщения, снимки и обмениваться файлами, пользуясь безопасными мобильными платформами, соответствующими требованиям Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности»⁹³.

Такое действительно может когда-нибудь стать правдой, но мы уже видели, как врачи не хотят приспосабливаться к новым технологиям. Возраст половины американских врачей превышает 55 лет, и они далеки от людей, родившихся в цифровом обществе (которым менее 30), и не склонны осваивать маленькие беспроводные устройства в своей медицинской практике. Тем не менее инноваций множество, и, хотя виртуальный медосмотр пока еще не стал обычным делом, все к этому идет. Мы уже рассмотрели некоторые приложения и расширения аппаратных средств (назовем их «доп-докторами»^[33]), которые позволяют проверить все – от пульса до дыхания и барабанных перепонок с помощью смартфонов, а также новые устройства, такие как прибор израильской компании Tyto, в котором есть крошечные камеры и микрофоны, «способные почти полностью проверить организм»^{94, 95а}. Помимо разового виртуального визита они, как мы уже говорили, обеспечивают удаленный мониторинг всех серьезных симптомов и ряда важных физиологических показателей.

Это по-настоящему революционная, многомерная информация с точки зрения времени, пространства и человека. Во-первых, есть гораздо больше данных о человеке, собираемых «на воле», а не в искусственной клинической обстановке. Данные могли накапливаться и постоянно, и от случая к случаю, но обычно их было просто невозможно получить. Примерами являются кровяное давление и насыщение крови кислородом во время сна или количественные физиологические показатели (типа вариабельности сердечного ритма, кожно-гальванического рефлекса), снимаемые, когда человек стоит в пробке или спорит с супругом. Вскоре большинство, а когда-нибудь и все анализы крови, которые обычно делаются в лаборатории при больнице или клинике, также будут доступны благодаря «доп-докторам».

Во-вторых, человек регулярно просматривает все эти данные, а раньше у него вообще не было к ним доступа. Это дает ценное контекстуальное понимание. Например, некоторые мои пациенты говорят мне, что их кровяное давление постоянно в норме, кроме утра понедельника, когда они возвращаются на работу, или что новое лекарство, которое было добавлено, не дает никакого эффекта, или лекарство «длительного действия», которое они приняли утром, на самом деле прекращает действовать к вечеру. Пациенты, у которых наблюдаются нарушения сердечного ритма, могут видеть свою ЭКГ на экране телефона вместе с разъяснениями. На основании этого они начинают понимать, какие симптомы действительно важны, что такое серьезная аритмия в сравнении с невинными дополнительными систолическими тонами. Лица, предрасположенные к диабету, впервые узнают, какие продукты питания или виды деятельности ведут к увеличению или снижению сахара в крови. Список может быть гораздо длиннее, но надеюсь, что сказанного достаточно, чтобы убедиться в том, насколько данные, демонстрируемые на экране смартфона, уникальны и информативны для человека.

В-третьих, врач получает расширенный доступ к информации о пациенте в условиях реальной жизни, большая часть которых раньше была недоступна. Добавьте к этому активное участие пациента, и мы увидим, насколько эффективным оно может быть. Возьмем пациента с депрессией – с этим состоянием мобильные приложения уже начинают справляться^95b. Ему прописано лекарство, и нужно выяснить, помогает ли оно. Пациент сообщает, что чувствует себя лучше, но все объективные показатели – тон и интонация, активность и движения, дыхание, выражение лица, а также физические показатели – вариабельность сердечного ритма и кожно-гальванический рефлекс – свидетельствуют о том, что никаких улучшений нет. Это эффект плацебо, который дает лекарство? Пациент смотрит на комбинированные данные и отмечает несоответствие симптомов и показателей. Может последовать новое обсуждение вопроса, нужно ли вообще лекарство, работает ли оно и не попробовать ли другие, альтернативные, немедикаментозные методы лечения. Или другой пациент с частыми приступами астмы теперь пользуется подключаемым к смартфону «доктором», специализирующимся на легких, который собирает показатели окружающей среды, в том числе количество цветочной пыльцы и качество воздуха, температуру и влажность окружающей среды; одновременно оценивается активность пациента, пульс, температура, функция легких (объем форсированного выдоха в секунду, измеряемый с помощью микрофона), частота дыхательных движений и характер дыхания. Интегрированная панель для астматиков показывает, что почти все обострения астмы объясняются сочетанием холодного воздуха и физических упражнений в те дни, когда качество воздуха низкое. Теперь пациент и врач могут составить новый план борьбы с приступами – с упором на профилактическое использование ингалятора (и специфических типов ингаляторов), которое по времени соотносится с факторами, вызывающими приступ у данного человека. Это также позволит снизить количество принимаемых лекарственных препаратов в остальное время, соответственно снижая риски побочных эффектов и расходы.

Таким образом, посещение реального кабинета выглядит совершенно по-другому, когда добавляются данные, которые пациент формирует, а к тому же визуализирует и частично обрабатывает. Это дает возможность укрепить связь между пациентом и врачом. Задействованный пациент теперь принимает на себя роль «собирателя данных», посылающего всю эту информацию врачу для дополнительных указаний и подсказок. Данные можно отправлять когда угодно, во время или перед виртуальным или реальным посещением врача. На самом деле такие данные могут даже показать, что необходимости в «визите» нет, а когда он все же понадобится, это будет содержательное обсуждение на основании собранных данных. Вы видите, почему я рекомендую медицинские приложения и «доп-докторов», помогающих сделать медицинскую практику волнующим и неформальным занятием. Возможно, именно поэтому в 2012 г. Национальная служба здравоохранения Англии (которая никогда не считалась самой прогрессивной системой здравоохранения в мире) попросила врачей общей практики рекомендовать своим пациентам приложения, позволяющие им управлять самыми разными состояниями, от диабета до депрессии, чтобы «дать пациентам больше власти и сократить количество посещений врачей»^{96, 97}. Эндрю Лэнсли, министр здравоохранения, сказал по поводу этой инициативы: «Я хочу, чтобы с помощью приложений можно было следить за кровяным давлением, находить ближайшие места, где вам окажут первую помощь, когда она вам требуется, и где вы можете наблюдаться у практикующего врача, чтобы оставаться здоровыми. Если у пациентов под рукой будет больше информации, они действительно окажутся на водительском месте»⁹⁶.

Как говорилось в главе 7, мы уйдем от клавиатур в кабинетах, также известных как «смерть в тысячу кликов», и заменим их компьютерной обработкой естественной речи, которая будет превращаться в записи^98–100. Такие данные, объединенные с мощными приложениями, которые еще можно усовершенствовать, предназначенными для превращения произносимых слов в записи, на самом деле революционизируют посещение врача в будущем – конечно, предполагая, что нам вообще нужны рутинные визиты к врачам.