home   |   А-Я   |   A-Z   |   меню


Доказательная медицина

Гэри Клейн

Психолог, старший научный сотрудник Macro Cognition LLC. Автор книги Seeing What Others Don’t («Видеть то, что другим не под силу»).

У науки, как и у любой другой области человеческой деятельности, есть свои рамки и ограничения. Когда наука забывает об этих рамках, когда она требует к себе незаслуженного уважения и доверия, то результаты могут быть контрпродуктивными. В качестве примера можно взять так называемую доказательную медицину – научную идею, от которой я предлагаю отказаться.

Концептуальная суть доказательной медицины не может не вызвать восхищения: это набор передовых практических методов, выверенных в ходе скрупулезных экспериментов. Доказательная медицина стремится обеспечить врачей протоколами лечения, которым можно доверять, – протоколами, которые были бы проверены в ходе рандомизированных исследований, желательно проведенных слепым методом. Она стремится преобразовать медицину из своего рода формы искусства в научную дисциплину. Чем это плохо? Мы же не хотим вернуться во времена лекарей-шарлатанов и не поддающихся проверке анекдотов из их практики.

Но доверять доказательной медицине следует только в том случае, если научная теория, стоящая за «передовыми практическими методами», безошибочна и целостна, а тут явно не тот случай. Медицинская наука небезупречна. Практикующий доктор не должен безоговорочно доверять любой научной публикации только потому, что она соответствует критериям рандомизированного контролируемого клинического исследования. Слишком многие из этих исследований не могут быть воспроизведены. Бывает, что автору такого исследования повезло, и результаты новых экспериментов, не подтверждающих его выводы, никогда и не будут опубликованы или хотя бы отправлены в рецензируемый журнал вследствие так называемой систематической ошибки публикации[53]. Бывает и так – хотя это довольно редкий случай, – что автор просто подделывает результаты исследования.

Но даже если результаты исследования удалось воспроизвести, им не следует автоматически доверять. Возможно, условия эксперимента были установлены таким образом, что исследуемый феномен не был замечен; в этом случае отрицательный результат не означает, что то или иное явление отсутствует в реальности.

Ни одна область медицинской науки не является всеобъемлющей. Практические методы часто представляют собой набор простых правил, которым надлежит следовать, но практикующие врачи работают в сложных ситуациях. Доказательная медицина полагается на контролируемые исследования, в рамках которых каждый раз меняется один показатель, реже – два или три. Однако многие пациенты страдают сразу несколькими заболеваниями – например диабетом II типа и астмой.

Протокол, который срабатывает при лечении одной болезни, может не подходить для второй. Доказательная медицина конструирует передовые практические методы для всей популяции в целом, но практикующие врачи лечат конкретных людей и должны учитывать индивидуальные особенности пациента. С другой стороны, терапия, неэффективная для всей популяции, может быть вполне полезной для определенной группы пациентов. Более того, работа медика вовсе не кончается в тот момент, когда он выбрал курс лечения, – этот курс часто приходится приспосабливать к нуждам конкретного пациента. Врачу необходим определенный уровень знаний, чтобы определить, идет ли выздоровление должным образом. Врачу приходится отслеживать эффективность плана лечения, модифицировать его или заменять, если он работает недостаточно хорошо. Состояние пациента может колебаться по естественным причинам, и врач должен уметь определить в этом шуме те изменения, которые произошли в результате лечения.

Конечно же, научные исследования оказали нам неоценимую помощь, исключив из практики неэффективные лекарства и методы. К примеру, недавнее плацебо-контролируемое исследование показало, что при остеоартрите коленного сустава артроскопическое инвазивное вмешательство не более эффективно, чем его имитация. Однако мы в той же степени признательны и успехам хирургии последних нескольких десятилетий (возможность замены бедренного и коленного суставов, лечение катаракты), причем эти достижения не потребовали ни рандомизированных исследований, ни плацебо. Таким образом, контролируемые эксперименты не обязательно нужны для прогресса в изобретении новых практических методов, и они вообще не подходят для разработки и внедрения индивидуальных курсов лечения – ведь у каждого пациента есть свои уникальные особенности.

Хуже того: опора на доказательную медицину может затруднить научный прогресс. Если больницы и страховые компании сделают доказательную медицину обязательной, опасаясь исков при нежелательном исходе в случае отклонения от рекомендованного протокола лечения, то медики перестанут искать альтернативные методы терапии, еще не проверенные рандомизированными контролируемыми тестами. Научный прогресс вполне может замедлиться, если у передовых медиков, у которых высочайший уровень практической компетенции сочетается с уважением к научным исследованиям, не будет стимула вести эти исследования и делать новые открытия.


Человек по своей природе есть общественное животное Адам Уэйтс | Эта идея должна умереть. Научные теории, которые блокируют прогресс | Масштабные рандомизированные контролируемые иссследования



Loading...