home   |   А-Я   |   A-Z   |   меню


Масштабные рандомизированные контролируемые иссследования

Дин Орниш

Основатель и президент Исследовательского института превентивной медицины, клинический профессор медицины, Университет штата Калифорния в Сан-Франциско.

Широко распространено ошибочное мнение, что чем больше масштаб исследования, тем достовернее его результаты, а рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) вообще считается золотым стандартом. Однако постепенно выясняется, что размер не всегда имеет значение и что в рандомизированных исследованиях тоже бывают свои ошибки и заблуждения. Нам нужны более креативные схемы проведения экспериментов.

Основной вопрос любого исследования: «Какова вероятность того, что разные результаты у экспериментальной и контрольной группы – следствие нашего воздействия, а не случайность?» Обычно если вероятность случайности ниже 5 %, то результаты исследования считаются статистически значимыми – то есть в самом деле удалось обнаружить нечто новое.

РКИ основано на следующей концепции: если вы случайным образом соберете экспериментальную группу, участники которой подвергнутся определенному воздействию, и контрольную группу (воздействовать на которую не будете), то все погрешности и искажения в измерениях (как уже известные, так и неизвестные), которые могли бы повлиять на исход, проявятся в обеих группах с равной вероятностью. В теории это звучит хорошо, но на практике РКИ свойственен собственный набор погрешностей, подрывающих надежность полученных результатов.

Например, планируется РКИ, которое должно определить, какое влияние оказывают изменения в питании на уровень риска сердечных и раковых заболеваний. Исследователи отбирают участников эксперимента согласно определенному критерию – к примеру, только людей, которые сразу по нескольким показателям входят в группу риска с точки зрения подверженности таким заболеваниям. Перед началом исследования пациентов тщательно инструктируют и задают им вопрос: «Если вас случайным образом распределят в экспериментальную группу, будете ли вы готовы внести изменения в свой режим питания?» Чтобы принять участие в исследовании, будущий участник эксперимента должен ответить утвердительно.

Однако если впоследствии этот пациент окажется в контрольной группе, он тоже может самостоятельно изменить свой режим питания – ведь ему так детально объяснили, как правильно питаться. Если исследуется новый препарат, который доступен только пациентам экспериментальной группы, это не столь серьезная проблема. Но в поведенческих исследованиях это важно: велика вероятность, что члены контрольной группы внесут некоторые изменения в свою диету – думая, что в противном случае они не будут представлять для исследователей никакого интереса. Кроме того, оказавшись в контрольной группе, они могут утратить мотивацию и прекратить свое участие в испытании, а это создаст ошибку выборки кандидатов.

К тому же в масштабных РКИ часто бывает сложно в достаточном объеме предоставить всем участникам поддержку и ресурсы для формирования нового образа жизни. Потому и аккуратность выполнения инструкций будет не столь высока, как ожидалось по результатам пилотного исследования (проведенного, разумеется, на группе меньшего размера).

В результате (a) сокращается вероятность того, что экспериментальная группа внесет необходимые изменения в свой образ жизни, и (б) возрастает вероятность того, что контрольная группа, наоборот, изменит свой образ жизни. А это, в свою очередь, сокращает разницу в результатах между двумя группами и делает результат исследования менее статистически значимым. И вывод о том, что изменение образа жизни оказывает лишь незначительное влияние на вероятность заболеваний, может оказаться ошибочным. Это так называемая «ошибка второго типа»: разница в результатах действительно была, но формат исследования не позволил ее зафиксировать.

Именно это и произошло с исследованием изменений в диете, которое было проведено «Программой в области здоровья женщин» (Women’s Health Initiative, WHI) – проектом, в рамках которого на протяжении более 8 лет были исследованы почти 50000 женщин среднего и преклонного возраста. Участниц экспериментальной группы попросили сократить в ежедневном рационе количество жиров и есть больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, чтобы выявить, препятствует ли такая диета развитию раковых и сердечных заболеваний. Участниц контрольной группы изменять режим питания не просили. Однако экспериментальная группа не смогла сократить потребление жиров до рекомендованных исследователями 20 % от дневного рациона: этот показатель все еще превышал 29 %. Количество потребляемых фруктов и овощей тоже возросло недостаточно.

В контрольной группе, напротив, был весьма заметно сокращен уровень потребляемых жиров и увеличилось потребление фруктов и овощей, и это привело к тому, что разница между результатами первой и второй групп стала несущественной. В конце концов исследователи пришли к выводу, что изменения в диете не защищают от рака и заболеваний сердца, но на самом деле эта гипотеза так и не была по-настоящему проверена.

Парадоксально, но небольшое исследование с большей вероятностью даст надежный результат при сравнении групп. Описанное исследование WHI стоило почти миллиард долларов, но так и не смогло проверить гипотезу. Исследование меньшего масштаба дает возможность уделять больше внимания пациентам и гарантирует более тщательное соблюдение условий эксперимента при меньших затратах.

Кроме того, представление о том, что в рамках РКИ вы меняете только одну переменную (вмешательство/ невмешательство) и измеряете только одну зависимую переменную (результат), – часто всего лишь миф. Предположим, вы исследуете влияние физических упражнений на заболеваемость раком. Вы планируете испытание, в рамках которого случайным образом делите участников эксперимента на контрольную группу (ее члены не будут упражняться) и основную (они будут выполнять упражнения). В теории кажется, что вы работаете только с одной переменной. На практике же, заставляя людей делать физические упражнения, вы влияете сразу на несколько факторов, которые, в свою очередь, могут повлиять на результаты. К примеру, люди часто занимаются не поодиночке, а в группах, – а ведь уже доказано, что социальная поддержка сама по себе существенно снижает риск развития большинства хронических заболеваний. К тому же вы ставите испытуемым цели и наполняете смыслом их действия, а это также оказывает положительное терапевтическое действие. И, наконец, когда люди занимаются спортом, они склонны есть более здоровую пищу.

Нам нужны новые, более продуманные планы исследований и системный подход, учитывающий все вышеописанные нюансы. Дальнейшие открытия в изучении генома помогут нам лучше понять механизмы индивидуальной реакции на лечение вместо того, чтобы надеяться, что эти индивидуальные вариации будут усреднены случайным распределением пациентов по группам.


Доказательная медицина Гэри Клейн | Эта идея должна умереть. Научные теории, которые блокируют прогресс | Множественная регрессия как способ определения каузальности



Loading...